撰文 |门门
血脂异常正在从“体检单上的小问题”，变成我国心血管防控中绕不开的大问题。
最新全国性研究纳入28个省份1785家医院的604250名门诊血脂异常患者，发现63.7%的人没有接受降脂治疗。
更值得警惕的是，风险越高，血脂越难达标：低危患者经治疗后达标率可超过95%，极高危患者却只有5%—15%。
这意味着，真正最需要控制血脂、最可能发生心梗和脑卒中的人，反而常常处在管理盲区。
把血脂看成“年纪大了自然会高”的小毛病，已经不适合今天的疾病形势。
对一个人口规模巨大、城市化速度很快的国家来说，血脂异常一旦与高血压、糖尿病、肥胖叠加，后续医疗负担会被持续放大。
它不像感染那样来得突然，却会在几年甚至十几年里慢慢损伤血管，等到胸痛、偏瘫或急诊抢救时，预防窗口往往已经被错过。
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01
血脂异常俗称高脂血症，但它不是单看“血稠不稠”。
常用指标包括TC（总胆固醇）、TG（甘油三酯）、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）和HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）。
其中LDL-C常被称为“坏胆固醇”，因为它会把胆固醇带入血管壁，推动动脉粥样硬化；HDL-C则更多参与胆固醇回收。
2018年我国18岁及以上成人血脂异常总患病率为35.6%，比2015年继续上升；儿童和青少年的血脂水平也在升高，提示问题已不只属于老年人。
胆固醇水平继续上升，可能带来更多心血管事件，因此早筛、早管的价值正在明显增加不少。
ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）是心血管疾病负担的核心来源，LDL-C则是其明确致病性危险因素。
因此，降脂不是为了让化验单好看，而是为了减少未来血管堵塞、斑块破裂和急性事件的概率。
一个没有胸痛、头晕的人，也可能已经有较高的LDL-C风险，这正是血脂筛查必须前移的原因。
尤其是有早发心血管病家族史、长期吸烟、腰围增加或血糖升高的人，更应把血脂当作长期指标来跟踪。
从人群分布看，血脂异常有明显的生活方式印记。
研究显示，36至65岁中年人LDL-C水平最高，约为3.05 mmol/L；45岁以上人群在中危和高危组中控制最差。
肥胖人群TG水平达2.59 mmol/L，高于正常体重人群的2.08 mmol/L，且LDL-C和非HDL-C达标率最低。
城市居民LDL-C为3.04 mmol/L，高于农村居民的2.95 mmol/L；高GDP省份的TC、LDL-C和TG整体也更高。
背后原因并不神秘：久坐、运动减少、外卖和应酬增多、膳食中饱和脂肪和精制碳水比例上升，都可能把血脂推向异常。
空气污染、睡眠不足、工作压力和长期体重增加，也会让代谢系统更难保持平衡。
农村居民虽受部分城市化因素影响较小，却可能面临筛查不足、健康意识薄弱和医疗可及性有限的问题，于是形成另一种管理缺口。
城市与农村表现不同，但共同点是很多人只在体检时看一眼结果，缺少后续复诊和目标管理。
02
这项研究最刺眼的结论，是“越高危越失控”。
研究按中国指南把患者分为低危、中危、高危和极高危，并以历史峰值血脂、既往心血管疾病和用药情况等判断血脂异常。
在未治疗者中，低危组约20%需要LLT（降脂治疗），中危和高危组超过70%需要治疗，极高危组超过97%需要治疗；但已经治疗的人群里，风险越高达标率越低。
原因至少有3层：一是极高危人群目标更严，LDL-C通常要降到1.8 mmol/L以下，达标本就更难；二是这类患者常合并高龄、肥胖、高血压、糖尿病等问题，单靠“少吃油”很难逆转；三是临床上风险分层、复查随访和治疗强化执行不足，许多患者吃了药，却没有按目标调整剂量或联合方案。
换句话说，治疗不等于达标，达标才是降低风险的关键。
如果医生和患者都只满足于“已经开药”，而不是追问“降到多少、还差多少、多久复查”，高危人群就会继续被动暴露在风险中。
破解困局，关键不是让所有人接受同一种管理，而是把资源投向最危险的人。
低危人群应从饮食、运动、控体重、戒烟限酒和定期复查做起；中高危人群要尽早完成ASCVD风险评估，必要时规范使用他汀等药物；极高危人群则需要更紧密随访，评估是否需要联合依折麦布、PCSK9抑制剂等方案。
对个人来说，血脂管理不能只看一次体检结果，也不能症状消失就停药，更不能把保健品当成正规治疗替代品。
对公共卫生体系来说，应把基层医疗、慢病随访、医保支付和分层转诊串起来，让社区医生能发现高危者，让专科医生能处理难达标者，让患者知道自己的目标值。
未来的重点应是把血脂检测纳入更多常规就诊场景，把随访提醒、用药教育和生活方式处方做细。
只有把“知道自己高危、用得上药、降得到位”变成常态，血脂异常才不会继续在沉默中推高中国心血管疾病负担。
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